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未成年の方へ

未成年の方が、レーザー脱毛治療を希望される際には、保護者の同意が必要となります。
保護者の方と同伴の場合は同意書の持参は必要ありません。
保護者の方が同伴できない場合は保護者同意書をお持ちいただければ、未成年の方でも治療を受けることができます。身分証として運転免許証や学生証をお持ちいただいておりますが、当院からご両親へ連絡することはありません。

お支払いは現金・クレジットカード・デビッドカードもご利用いただけますので、まずは診察からお気軽にご相談下さい。
医療ローン(分割)でのお支払ご希望の方は、保護者の方が医療ローンの申込者となりますので、保護者同伴でご来院お願いいたします。

保護者同意書

プリンターお持ちの方

こちらからダウンロードしプリントアウトしてください。(PDFファイル)

保護者同意書

プリンターがない、またはプリントアウトが出来ない方

お手持ちのレポート用紙や便せんなどの紙に、保護者の方の直筆で「中央クリニック」宛てにて、タイトルとして『同意書』とご記入頂き、『○○(治療を受ける方のご氏名)のレーザー脱毛を承諾します。』といった手術・治療を承諾している趣旨の文章と、承諾書の記入日保護者の方の住所電話番号ご氏名の記載とご捺印したものをお持ちください。

ご不明な場合は、お気軽にお問い合わせください。

メンズ脱毛お問い合わせ

ご不明な点・ご不安などございましたら、ご遠慮なくご相談ください。専門の脱毛カウンセラーが対応いたします。

お電話でのご相談・ご予約

受付ご相談、ご予約はお電話にて専門の脱毛カウンセラーが対応させていただきます。(9:30~20:00)フリーダイヤル

メールフォームでのご相談・ご予約

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■お問い合わせ目的 予約or相談 

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか?  
今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり
過去にご来院ある方で初診日がわかる方はご記入(半角数字)お願いいたします
例:15.5.22 初診日は、診察券に記入しております
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■希望日時 メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降30日以内の希望日と限らせていただきます。 それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

診察当日治療を希望されますか?

ご来院希望予約日時 第1希望日
 ※メール予約の場合

時間帯 (第1希望来院可能時間)
 ※メール予約の場合

ご来院希望予約日時 第2希望日

時間帯 (第2希望来院可能時間)

ご来院希望予約日時 第3希望日

時間帯 (第3希望来院可能時間)

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■お名前

■年齢 
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。 保護者同意書
 

■メールアドレス (半角英数)
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
携帯アドレス等のパソコンからのメールを拒否している場合は
@kagoshima-chuoh.com
をドメイン受信許可して下さい。また、アドレス間違いや拒否設定などで当院よりメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

連絡先(携帯番号)  
 

■お住まい(番地不要) 

例:鹿児島市山下町
 

■脱毛ご希望箇所 (複数選択可) 
ヒゲ全体鼻下顎下~首もみあげ眉周りえりあしうなじワキ上腕前腕手の甲手の指毛大腿下腿ヒザ脚の甲脚の指毛胸部(乳輪周り含む)乳輪まわり腹部(ヘソ下含む)ヘソ下背中ヒップVラインIラインOラインアンダーヘア上部アンダーヘア全体ハイジニーナ全身その他

■ご相談詳細 (ご不安やご不明な点など、ご記入ください)
例:治療時間はどのくらいなのか? 治療後の気を付けることは何か?等

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