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■お問い合わせ目的　予約or相談　※

■以前、当院へのご来院、お問い合わせはございますか？　　※
今回初めて来院経験あり電話相談ありメール相談あり
過去にご来院ある方で初診日がわかる方はご記入（半角数字）お願いいたします
例：15.5.22　初診日は、診察券に記入しております
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■希望日時　メール予約の場合のみ
インターネットでのご予約は、本日より2日後以降60日以内の希望日と限らせていただきます。　それ以外でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。

診察当日治療を希望されますか？

ご来院希望予約日時　第1希望日
　※メール予約の場合

時間帯　（第1希望来院可能時間）
　※メール予約の場合

ご来院希望予約日時　第2希望日

時間帯　（第2希望来院可能時間）

ご来院希望予約日時　第3希望日

時間帯　（第3希望来院可能時間）

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■年齢　※
未成年の方は保護者同伴か同意書が必要となります。別ウィンドウでPDFファイルが開きますので、印刷してご来院下さい。　保護者同意書
　 歳

■メールアドレス (半角英数)※
予約状況を確認後、ご予約受付完了のお知らせを、メールでご連絡させていただきます。
携帯アドレス等のパソコンからのメールを拒否している場合は
@kagoshima-chuoh.com
をドメイン受信許可して下さい。また、アドレス間違いや拒否設定などで当院よりメール送信が出来ない場合は担当者より直接お電話おかけいたします。
【入力例】:foo@example.com

■連絡先（携帯番号） 　※
　

■お住まい（番地不要）　※

例：鹿児島市山下町
　

■ご希望・ご相談治療項目　（複数選択可）　※
包茎手術亀頭増大陰茎増大早漏改善長茎手術ペニス全体増大シリコンボール勃起不全/ＥＤ包茎傷修正パイプカットペニスぶつぶつ・イボ性病治療・検査薄毛・発毛ワキガ・多汗症刺青タトゥー除去メンズ脱毛その他

■ご相談詳細　（ご不安やご不明な点など、ご記入ください）
例：治療時間はどのくらいなのか？　治療後の気を付けることは何か？等



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